Главная | добавить в избранное | карта сайта
пластический хирург
Статьи и переводы
Ссылки и ресурсы
Клиническая анатомия носа
Клиническая анатомия носа

Нос можно описать как пирамиду, составленную из костей и хрящей и покрытую кожей снаружи и слизистыми мембранами изнутри.

Есть еще небольшие мышцы, которые могут морщить кожу и расширять и сокращать ноздри.

Две носовые кости, подобные крыше дома, выступают изо лба и скул. Их нижние концы присоединены к хрящу носовой перегородки и к верхнему латеральному хрящу над ней.
 
Под всем этим расположен хрящ нижней части ноздрей (нижний латеральный хрящ), форма которого вместе с покрывающей кожей определяет форму кончика носа.

В верхней части носа кожа тонкая и может легко скользить по хрящу и кости, в то время как в нижней части носа кожа толстая, содержит больше сальных желез и плотно прикреплена к хрящу ноздрей.
 

Различают наружный нос (nasus externus) и полость носа (cavum nasi).
 
Анатомия наружного носа
Наружный нос состоит из костного и хрящевого отделов, которые, соединяясь, образуют трехгранную пирамиду.

Основу наружного носа составляют носовые кости. Они прикрепляются сверху к носовой части лобной кости и, соединяясь друг с другом по середине, образуют спинку носа. К носовым костям латерально с обеих сторон примыкают лобные отростки верхней челюсти.
Оба эти костные образования снизу соединяются с хрящевой частью наружного носа, вместе с которыми образуют боковые поверхности пирамиды (скат носа). 
 
Основа хрящевого отдела наружного носа - верхний латеральный хрящ, верхний край которого граничит с носовой костью одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти. Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа, примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки носа.
Нижняя грань верхнего латерального хряща граничит с нижним латеральным хрящом крыла, который также является парным. Нижний латеральный хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки. Соединяясь по середине, с образованием средней ножки.



Медиальные ножки образуют кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых отверстий (ноздрей). 
 

1
. Медиальная ножка

2. Средняя ножка

3. Купол

4. Латеральная ножка

5. Вырезка каудальной границы купола

6. R- угол ротации D-угол дивергенции
 


Между верхним латеральным и нижним латеральным хрящами крыла носа в толще соединительной ткани могут располагаться сесамовидные хрящи, разной формы и величины

Крыло носа, кроме нижнего латерального хряща, включает соединительнотканные образования, из которых формируются задненижние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа.

Наружный нос покрыт такой же кожей, как лицо. В верхней части носа кожа тонкая и может легко скользить по хрящу и кости, в то время как в нижней части носа кожа толстая, содержит больше сальных желез и плотно прикреплена к хрящу ноздрей.
 
Наружный нос имеет мышцы, которые предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.

1. Дилятатор крыльев носа

2. Поперечная мышца

3. Поверхностный элеватор крыльев носа

4. Истинный дилятатор крыльев носа

5. Депрессор носовой перегородки
 
 
Кровоснабжение наружного носа обеспечивает:

1. Лицевая артерия

2. Верхняя лабиальная артерия

3. Угловая артерия

4. Артерия крыла носа

5. Колумеллярная или инфрасептальная артерия

6. Артерия спинки носа

7. Аркады спинки носа
Венозный отток осуществляется через:
  •  лицевую вену
  • угловую вену
  • и частично через глазную вену

Что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы.

Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную - тройничный (I и II ветви).
 
Анатомия полости носа

Анатомия полости носа более сложная. Полость носа располагается между:
  • передней черепной ямкой (сверху)
  • глазницами (латерально)
  • полостью рта (снизу)
Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади с помощью хоан - с областью носоглотки.

Различают четыре стенки полости носа:

  • боковую (латеральную)
  • внутреннюю (медиальную)
  • верхнюю
  • нижнюю
Наиболее сложное строение имеет боковая стенка носа, образованная несколькими костями и несущая носовые раковины.

Из костных образований ее составляют:
  • носовые кости
  • верхняя челюсть
  • слезная кость
  • решетчатая кость
  • нижняя носовая раковина
  • вертикальная пластинка небной кости
  • крыловидный отросток клиновидной кости
На боковой стенке имеются три продольных выступа, образованных раковинами.

Наиболее крупной является нижняя носовая раковина, это - самостоятельная кость, средняя и верхняя раковины представляют собой выросты решетчатой кости.

Нижняя стенка полости носа (дно полости носа) является фактически твердым небом, она образована:
  • небным отростком верхней челюсти (в передних отделах)
  • горизонтальной пластинкой небной кости


У переднего конца дна носа имеется канал, который служит для прохождения носонебного нерва (n. nasopalatinus) из полости носа в полость рта.

Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает нижние отделы хоан.

Внутренняя (медиальная) стенка полости носа является перегородкой носа

В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями:
  • носовым гребнем небного отростка верхней челюсти
  • перпендикулярной пластинкой решетчатой кости
  • самостоятельной костью – сошником (задний край сошника ограничивает хоаны медиально)
     


 

 
 В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа.
В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным ножкам нижнего латерального хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть.
Верхняя стенка полости носа (крыша) в передних отделах образована:
  • носовыми костями
  • лобными отростками верхней челюсти
  • частично перпендикулярной пластинкой решетчатой кости

В средних отделах верхнюю стенку образует:
  • решетчатая (продырявленная) пластина (lamina cribrosa) решетчатой кости
В задних отделах:
  • клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи).
Клиновидная кость формирует верхнюю стенку хоаны.

Решетчатая пластинка пронизана большим количеством (25-30) отверстий, через которые идут ветви переднего решетчатого нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию и соединяющая полость носа с передней черепной ямкой.

Латеральная стенка полости носа- комплекс очень важных анатомических структур и клинически значимая область.

Латеральная стенка может быть разделена на 3 области:
  • Спереди она представлена лобным отростком верхней челюсти и слезной костью
  • Средняя область образована решетчатым лабиринтом , верхней челюстью и нижней носовой раковиной
  • Сзади представлена перпендикулярной пластинкой небной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка.
Наиболее важные структуры латеральной стенки - носовые раковины.
Это костные структуры, покрытые слизистой оболочкой, исходящие из латеральной стенки. Обычно их три, реже четыре. Верхняя, средняя и нижняя носовые раковины обычно можно наблюдать у любого человека. Однако, иногда встречается четвертая раковина - concha nasalis suprema.
 
Воздушные пространства, находящиеся ниже и латеральнее раковин носят названия:
  • Верхний носовой ход
  • Средний носовой ход
  • Нижний носовой ход
 
Носовые раковины удерживаются на латеральной стенке за счет специальных прикреплений –ламелл*. Существуе 5 ламелл, ориентированных спереди назад:

1. крючковидный отросток (processus uncinatus)

2. Решетчатая булла (bulla ethmoidalis)

3. основная ламелла средней носовой раковины

4. основная ламелла верхней носовой раковины

5. Если имеется Concha nasalis suprema, то ламелла concha nasalis suprema

*За исключением нижней носовой раковины, которая является самостоятельной костью.
Верхняя носовая раковина образована решетчатой костью. Она прикрепляется к бумажной пластинке решетчатой кости очень тонкой костной структурой. Часто она пневматизирована и образует часть задних решетчатых клеток.

Верхний носовой ход находится между средней и верхней носовыми раковинами.

В него открываются:
  • устья задних решетчатых клеток
  • клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis
Средняя носовая раковина – часть решетчатой кости, которая часто может быть пневматизирована в передней части. Она присутствует у трети популяции и известна как concha bullosa.

Cредняя раковина представлена костной частью, мукопериостеумом, подслизистым кавернозным сплетением и респираторной слизистой мембраной.
Средний носовой ход находится между средней и нижней носовыми раковинами .

Латеральная стенка среднего носового хода наиболее значимая область всей носовой полости, поскольку сюда открываются многие околоносовые пазухи.

Она представлена ключевыми анатомическими структурами:

1. Крючковидный отросток

2. Полулунная щель

3. Решетчатая воронка

4. Решетчатая булла

5. Латеральный синус

6. Лобная пазуха

Термин остеомеатальный комплекс используется для описания группы анатомических стуктур, принадлежащих к латеральной стенке и способствующих дренажу передних решетчатых клеток, верхнечелюстных пазух, лобных пазух.
 
 Остеомеатальный комплекс включает:

1. средний носовой ход

2. крючковидный отросток m (processus uncinatus)

3. полулунную щель (hiatus semilunaris)

4. решетчатую воронку (ethmoid infundibulum)

5. решетчатую буллу (ethmoid bulla)

6. естественное соустье верхнечелюстной пазухи

7. лобный карман (frontal rеcess)
  
Крючковидный отросток - тонкая, сагитально ориентированная ламелла.
При переходе крючковидного отростка к крыше верхнечелюстной пазухи, может наблюдаться отсутствие костной ткани - костный разрыв. Это позволяет слизистой верхнечелюстной пазухи контактировать со слизистой латеральной стенки носа.
Эта область называется задней фонтанеллой.
Подобное костное расхождение может наблюдаться также в области сочленения крючковидного отростка с нижней носовой раковиной и носит название передней фонтанеллы.

Фонтанеллы - слизистые мембраны. Перфорация этих мембран приводит к открытию дополнительных соустий с верхнечелюстной пазухой.
  
 Крючковидный отросток имеет несколько видов анатомического прикрепления:
A. Его верхняя часть может присоединяться к крыше решетчатой кости по центру

B. К средней носовой раковине медиально

C. К бумажной пластинке латерально
 
В зависимости от расположения крючковидного отростка выделяют 2 типа дренирования лобного кармана:

A. Дренирование происходит в средний носовой ход

B. Лобный карман открывается в решетчатую воронку
 

Полулунная щель - двухмерное пространство между задним краем крючковидного отростка и передней стенкой решетчатой буллы. Это пространство прячется под свисающей средней носовой раковиной. Фактически это путь, ведущий в пространство, называющееся решетчатой воронкой.

Решетчатая воронка - трехмерное пространство, граничащее с крючковидным отростком медиально и бумажной пластинкой латерально.

В норме лобный карман дренируется в решетчатую воронку, в ее верхнем конце, в том случае, если крючковидный отросток прикрепляется к крыше решетчатой кости по центру или к средней носовой раковине, о чем упоминалось выше.

Решетчатая булла - полое костное выступающее образование, расположенное на латеральной стенке позади крючковидного отростка. Это самая большая передняя решетчатая клетка. В 70% она пневматизирована, но может быть непневматизирована или вообще отсутствовать. Латерально булла присоединяется к бумажной пластинке, при переходе вверху может формировать заднюю стенку лобного кармана.
 
Нижняя носовая раковина - независимая анатомическая структура, состоящая из кости, мукопериостеума, подслизистого кавернозного сплетения и респираторной слизистой мембраны.


Кость нижней носовой раковины
изогнутой формы и присоединена к медиальному отростку верхней челюсти и небной кости. Также она соприкасается со слезной костью при помощи слезного отростка и прикрывает слезную борозду с формированием костного канала для носослезного протока.


Нижний носовой ход
- (meatus nasi inferior) сверху ограничен нижней носовой раковиной, снизу - дном полости носа. В передней трети нижнего носового хода, на расстоянии 10 мм от переднего конца раковины, находится отверстие носослезного канала.

 
 
Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все костные отделы стенок, в связи с чем контуры костного отдела сохраняются. Исключение составляет преддверие полости носа, которое покрыто кожей и имеет волоски (vibrissae). В этой области эпителий остается многослойным плоским, как в области наружного носа. Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы.

Респираторный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным.

Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные.

Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений - варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа.

Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин.
В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части.
 
Кровоснабжение полости носа осуществляется:

A. из системы наружной (а. carotis externa) сонной артерии

Откуда берет начало основно-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через основно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви.

B. внутренней (a. carotis interna) сонной артерии.

Из внутренней сонной артерии берет начало:
  •  глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior).
Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.). Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа.

Отток крови осуществляется по:

  • передней лицевой вене
  • глазной вене
Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений.
В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii).

Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные.
 

Кровоснабжение носовой перегородки


Зоны артериального кровоснабжения

Кровоснабжение латеральной стенки полости носа

 

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва.
  • Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва - n. nasociliaris).
Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда - через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (ramus nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.
  •  Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости.
От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв.

Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.

Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь - носонебный нерв (п. nasopalatinus) или большой небный нерв (greater palatine nerve). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.
 

Чувствительная иннервация латеральной стенки полости носа


Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва.
  
Парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.
Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius).

Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа.

Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой.

Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius - II нейрон).

Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).
 
 

Исследование показателей микроциркуляции области лицав различных возрастных группах методом лазерной доплеровской флуометрии.

Ступин В.А, Носова О.О, Смирнова Г.О, Зайцева О.Г.

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет г. Москва
Подробнее...
 
Современные инструментальные методы диагностики состояния кожи и ее возрастных особенностей.

    ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
    г. Москва
    профессор, д.м.н.В.А.Ступин,  профессор, д.б.н. В.Н. Федорова,
    к.м.н. Н.Е. Мантурова, О.О. Носова, доцент, к.м.н. Г.О. Смирнова, Н.В. Прилуцкая.

Подробнее...
 
Возрастные изменения коллагена – одна из причин старения кожи

    Носова О.О., Федорова В.Н., Фаустова Е.Е. Маевская М.Е.

Российский государственный медицинский университет
Подробнее...
 

Измерение ширины кончика носа и носовой дольки;оценка эффективности межкупольного шва и швов, фиксирующих латеральные ножки.

K. Ingels and K.S. Orhan

Measuring nasal tip and lobule with; effect of transdomal and lateral crura suturing. Rhinology, volume 45, 2007, 79-82 
Подробнее...